DECLARAÇÃO DE POBREZA

(NOME DA DECLARANTE), brasileira, solteira, balconista, residente e domiciliada nesta cidade, na rua ...................................., portadora do CPF nº ....................... e da Identidade nº .........................., declara, nos termos do Parágrafo Único do art. 2º da Lei 1060/50, que sendo pobre, percebe apenas dois salários mínimos, não podendo arcar com as custas e demais despesas processuais e honorários advocatícios, sem prejuízo de seu sustento.

E, por ser verdade, firma a presente nesta data, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

Local e data

Assinatura da declarante